“為什么個人賬戶錢少了？”“此次改革會不會增加職工和單位繳費負擔？”職工醫保門診共濟保障機制改革，受到社會各界廣泛關注。日前，圍繞公眾關心的問題，省醫保局有關負責人進行了解讀。
【資料圖】
問題一：為什么要實施職工醫保門診共濟保障機制改革
省醫保局：我國職工醫保制度于1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。隨著我國社會的不斷發展以及醫保制度體系的不斷完善，原有的個人賬戶管理制度模式的弊端日益顯現：個人賬戶資金使用范圍偏窄，使用效率不高；個人賬戶資金有限，對于門診看病就醫的保障不足，群眾迫切希望醫保基金能夠用于報銷普通門診醫療費用，從而減輕門診醫療費用負擔。
本次醫保改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制，并通過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說，就是“待遇置換，資金平移”。
問題二：改革后參保人將從哪些方面獲益
省醫保局：此次醫保改革，參保人將在三方面獲益。
一是職工醫保普通門診報銷實現從無到有的轉變。改革前，參保人普通門診醫療費用只能刷個人賬戶，醫保不能報銷。改革后，醫保基金可用于支付參保人普通門診醫療費用，對符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也將納入門診報銷范圍。
二是能一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理醫療行為頻發。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉壓力，把優質醫療資源留給真正需要的病人。
三是職工醫保個人賬戶可以共濟給家庭成員使用。個人賬戶的使用范圍從參保人本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，保障范圍更大，實現了個人賬戶家庭共濟使用。
問題三：改革后哪些方面存在調整和變化
省醫保局：主要有三個“不變”和兩個“調整”。
三個“不變”。第一，個人賬戶結余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，仍然歸個人所有，可以結轉使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。
兩個“調整”，是指按照不同方法，分別調整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成，我省個人賬戶劃入標準為本人參保繳費基數的2.9%(單位0.9%+本人2.0%)；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，全部劃入統籌基金，我省個人賬戶劃入標準調整為本人參保繳費基數的2.0%；第二，對于退休人員，改革前，我省個人賬戶劃入標準為本人養老金水平的3.5%；改革后，我省個人賬戶劃入標準調整為實施改革當年全省基本養老金平均水平的2.5%。
本次改革，就是在不增加單位和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌機制，并通過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。
問題四：本次改革在濟病濟困方面有什么考慮
省醫保局：為了發揮普通門診報銷濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現象發生，在本次改革中，也考慮了群眾實際困難并予以傾斜。
一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀。對于患病多的職工而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門診統籌制度，將推動醫保基金更多用于患病多的人群。
二是注重向退休職工傾斜。針對退休職工，我省的醫保政策進行了傾斜。一是個人賬戶劃入比例方面，退休職工比在職職工多0.5個百分點；二是在報銷比例方面，退休職工比在職職工多5個百分點；三是在封頂線方面，退休職工比在職職工高200元。
問題五：我省推進改革落實情況如何
省醫保局：目前，我省定點醫療機構已開通門診統籌2.4萬余家，基本實現定點醫療機構職工門診統籌全覆蓋。我省還將持續優化完善配套政策措施，進一步釋放改革紅利。
一是逐步將定點零售藥店納入門診報銷范圍。目前，省醫保局正在研究制定將定點零售藥店納入門診統籌管理的政策文件，明確參保人憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品，可由統籌基金按規定報銷。
二是推動基層醫療機構配備更多藥品。有群眾擔心，基層醫療機構的藥品配備不足，無法在一、二級醫療機構買到自己需要的藥品。對此，省醫保局將加強部門協同，聯合有關部門不斷完善政策，支持基層醫療服務體系建設，優化醫療資源配置，完善家庭醫生簽約服務，督促基層醫療機構加強藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫療服務。
三是提供更加優質的醫保便民服務。省醫保局積極推進“互聯網+醫保”服務，推動醫保電子憑證就醫購藥全流程應用、擴大醫保移動支付接入范圍，讓參保人通過手機就能完成掛號就診、醫保結算、參保信息查詢、異地就醫備案等相關服務，讓群眾辦事“少跑腿”，甚至“不跑腿”。
群眾有所呼，醫保有所應。省醫保局將持續落實好改革部署，定期評估改革落地情況，根據本地經濟社會發展水平和群眾就醫需求，研究優化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細化配套措施，優化管理服務，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
江西日報全媒體記者 洪懷峰
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